Parmi les frais non pris en charge par les contrats responsables et solidaires proposés par les complémentaires santé, dont la MGP, figurent la franchise médicale et la participation forfaitaire.

 

 

Les contrats responsables et solidaires

Les contrats responsables et solidaires ont été mis en place par les pouvoirs publics pour mieux maîtriser les dépenses de santé et favoriser l’accès aux soins. Ils incitent les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés et exigent de la part des complémentaires santé de respecter un certain niveau de prise en charge des adhérents. Ils prennent en charge :

  • – l’intégralité du ticket modérateur à l’exception des cures thermales, des soins homéopathiques et des médicaments dont le service médical rendu est faible ou modéré ;
  • – le forfait hospitalier journalier sans limite de durée, sauf maisons d’accueil spécialisées et Ehpad ;
  • – les dépassements d’honoraires dans la limite de 100 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie ;
  • – les frais d’optique tous les deux ans, incluant le remboursement du ticket modérateur et celui des montures (maximum 150 €) ;

 

 

Des frais non pris en charge pour responsabiliser les assurés

En revanche, les contrats responsables et solidaires ne peuvent pas rembourser certaines dépenses comme la franchise médicale et la participation forfaitaire, qui doivent permettre de responsabiliser les patients au même titre que la majoration de la participation de l’assuré en cas de non-respect du parcours de soins. La franchise médicale et la participation forfaitaire s’appliquent à tous les Français de plus de 18 ans, à l’exclusion des bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle), de l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé) ou de l’AME (aide médicale d’État) et des femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse.

La franchise médicale

Il s’agit d’une somme déduite lors des remboursements effectués par l’Assurance maladie obligatoire sur les médi caments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, qui reste à la charge de l’assuré. La franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d’une hospitalisation, ni aux transports d’urgence. Son montant est de 0,50 € par boîte de médicaments, 0,50 € par acte paramédical et 2 € par transport sanitaire. Le montant total de la franchise ne peut excéder 2 € par jour pour les actes para médicaux et 4 € pour les transports sanitaires. Un plafond annuel le limite à 50 € sur 12 mois pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.

La participation forfaitaire

Une participation forfaitaire de 1 € est demandée pour tous les actes ou consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle est directement déduite des remboursements de l’Assurance maladie obligatoire. Deux plafonds s’appliquent : un plafond journalier de 4 € et un plafond annuel de 50 €.

 

 

Pour en savoir plus : www.ameli.fr