Comment lire une grille de remboursement santé ?
Pour bien lire une grille de remboursement d’une complémentaire santé, il faut comprendre la structure du tableau et la signification des principaux termes utilisés.
Voici les étapes et éléments essentiels pour se lancer dans la lecture d’une grille de remboursement :
1. comprendre la structure du tableau :
chaque ligne correspond à un poste de soins (soins courants, hospitalisation, dentaire, optique, etc.) ;
2. décrypter les sigles et pourcentages :
2. décrypter les sigles et pourcentages :
BR/BRSS : base de remboursement (ou base de remboursement de la Sécurité sociale). C’est le tarif de référence fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical.
Le pourcentage indique le niveau de remboursement par rapport à la base de remboursement. Exemple : 100 % BRSS signifie que la mutuelle rembourse jusqu’à 100 % de la base, 200 % BRSS jusqu’à 200 %, etc.
Plus le pourcentage est élevé, moins vous aurez de reste à charge en cas de dépassement.
Frais réels : la complémentaire santé mutuelle rembourse la totalité des frais engagés, dans la limite des dépenses réelles.
3. calculer le remboursement :
l'assurance maladie rembourse une partie de la BRSS (ex : 70 % pour une consultation chez un généraliste). La complémentaire santé complète tout ou partie du reste, selon le pourcentage indiqué dans le tableau de garanties.
Exemples : pour une consultation à 25 €, BRSS = 25 €, l'assurance maladie rembourse 70 % = 17,50 €. Si la complémentaire santé annonce 100 % BRSS, elle rembourse le ticket modérateur (30 % de 25 € soit 7,50 €).
Si la consultation coûte plus cher que la BRSS (ex : dépassement d’honoraires), la différence reste à votre charge sauf si votre contrat prévoit un remboursement supérieur à 100 % de la BRSS
4. prendre en compte les forfaits et plafonds :
certains postes (optique, dentaire) sont remboursés sous forme de forfait annuel ou par acte (ex : 100 € pour des lunettes). Les mentions « frais réels » ou « forfait » indiquent un remboursement maximal en euros ou en totalité selon la dépense engagée.
Vérifiez les plafonds annuels ou par acte et les limitations en fréquence.
5. vérifier le reste à charge :
le reste à charge est la part qui reste à payer après les remboursements de l'assurance maladie et de la complémentaire santé mutuelle. Elle dépend du niveau de garantie souscrit et du tarif pratiqué par le professionnel de santé.
Votre complémentaire santé met à votre disposition des exemples de remboursement pour comparer pour un même acte les niveaux de remboursement de votre complémentaire santé et votre reste à charge.
Le pourcentage indique le niveau de remboursement par rapport à la base de remboursement. Exemple : 100 % BRSS signifie que la mutuelle rembourse jusqu’à 100 % de la base, 200 % BRSS jusqu’à 200 %, etc.
Plus le pourcentage est élevé, moins vous aurez de reste à charge en cas de dépassement.
Frais réels : la complémentaire santé mutuelle rembourse la totalité des frais engagés, dans la limite des dépenses réelles.
3. calculer le remboursement :
l'assurance maladie rembourse une partie de la BRSS (ex : 70 % pour une consultation chez un généraliste). La complémentaire santé complète tout ou partie du reste, selon le pourcentage indiqué dans le tableau de garanties.
Exemples : pour une consultation à 25 €, BRSS = 25 €, l'assurance maladie rembourse 70 % = 17,50 €. Si la complémentaire santé annonce 100 % BRSS, elle rembourse le ticket modérateur (30 % de 25 € soit 7,50 €).
Si la consultation coûte plus cher que la BRSS (ex : dépassement d’honoraires), la différence reste à votre charge sauf si votre contrat prévoit un remboursement supérieur à 100 % de la BRSS
4. prendre en compte les forfaits et plafonds :
certains postes (optique, dentaire) sont remboursés sous forme de forfait annuel ou par acte (ex : 100 € pour des lunettes). Les mentions « frais réels » ou « forfait » indiquent un remboursement maximal en euros ou en totalité selon la dépense engagée.
Vérifiez les plafonds annuels ou par acte et les limitations en fréquence.
5. vérifier le reste à charge :
le reste à charge est la part qui reste à payer après les remboursements de l'assurance maladie et de la complémentaire santé mutuelle. Elle dépend du niveau de garantie souscrit et du tarif pratiqué par le professionnel de santé.
Votre complémentaire santé met à votre disposition des exemples de remboursement pour comparer pour un même acte les niveaux de remboursement de votre complémentaire santé et votre reste à charge.