Voici quelques questions que toute femme se pose.

 

Qu'est-ce que la contraception estroprogestative ?

 

Les contraceptifs oraux combinés (COC)  sont composés d'un œstrogène de synthèse, l'éthinylestradiol, et d'un progestatif. Les doses d’œstrogènes ont varié au fil du temps : de 100 à 50 µg/j pour les pilules dites "normodosées", puis depuis 1980 de 35 à 15 µg/j pour les pilules dites "minidosées". Les générations de COC sont classées en fonction du progestatif utilisé, première avec la noréthistérone, deuxième avec le lévonorgestrel et troisième avec le désogestrel, le gestodène et le norgestimate. Récemment les pilules de 4ème génération utilisent un nouveau progestatif la drospirénone. Enfin à part une pilule qui a comme progestatif, l'acétate de cyprotérone. 

 

Il existe aussi un COC contenant comme œstrogène, du valérate d'estradiol, tout récent qui n'a pas été évalué faute de recul suffisant.

 

Il existe aussi des formes non orales d’estroprogestatifs qui sont aussi très récentes : patchs et anneaux vaginaux.

 

 

Quelle est la fréquence de prescription de la contraception estroprogestative ?

 

Actuellement ce sont plus de 30% des femmes âgées de 20 à 44 ans, soit près de 3 millions de femmes, qui utilisent ce moyen de contraception.

 

 

Quels sont les risques de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) de ce type de contraception ?

 

A partie des données des méta-analyses les plus récentes, le risque de MVTE dépend du type de COC (1ère, 2ème, 3ème, 4ème génération), de la dose d'oestrogène et du type de progestérone. Par rapport à l'absence d'utilisation de COC, le risque de MVTE est significativement augmenté quel que soit le type de COC :

 

  • - Par un facteur de 2.4 à 2.9 pour les COC de 2ème génération (20 à 30µg d'éthinylestradiol associé à noréthistérone ou à lévonorgestrel) et pour une COC de 3ème génération (35µg d'éthinylestradiol combiné au norgestimate)
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  • - Par un facteur de 3.2 à 5.2 pour les COC de 2ème génération contenant 50µg d'éthinylestradiol, les COC de 3ème génération contenant comme progestatif, désogestrel et gestodène, les COC de 4ème génération (avec drospirénone) et les COC contenant de l'acétate de cyprotérone. Les deux derniers types de COC sont associés aux risques thrombotiques les plus élevés

 
Les premières données concernant les formes non orales d'estroprogestatifs montrent qu'elles sont associées à un risque de MVTE au moins aussi élevé que les COC de 3ème génération.

 

 

En France combien de MVTE liées aux COC ?

 

En France, on estime à 2500/ an le nombre de MVTE dues aux COC avec près de 2/3 des cas attribuables aux pilules de 3ème et 4ème génération. Depuis 2012, l'utilisation préférentielle des pilules de 2ème génération a permis une diminution significative du taux d'hospitalisation pour embolie pulmonaire chez les femmes de 15 à 49 ans.

 

 

Qu'est-ce que le traitement hormonal de la ménopause (THM) ?

 

Le THM est prescrit pour traiter les troubles fonctionnels de la ménopause. Aux États-Unis ce traitement comporte des œstrogènes conjugués équins administrés par voie orale associés ou non à l'acétate de médroxyprogestérone. En France, le THM comporte de l'estradiol qui est administré par voie transdermique combiné à la progestérone micronisée.  

 

 

Quelle est la fréquence de prescription du THM ?

 

En 2000 en France près d'une femme ménopausée sur deux utilisait un THM. Cette proportion a chuté avec actuellement environ 10% de femmes de 50 à 60 ans utilisatrices de THM. Cette chute de prescription est liée au rapport bénéfice sur risque du THM qui fait l'objet de nombreuses controverses.

 

 

Quels sont les risques de MVTE du THM ?

 

Il a été bien démontré que pour le THM le risque de MVTE dépend surtout de la voie d'administration des œstrogènes. 5 essais anglo-saxons réalisés avec des œstrogènes conjugués équins administrés par voie orale montrent un sur risque de MVTE d'un facteur de 1.3 à 7.8. En revanche, 5 études françaises et européennes utilisant des oestrogènes transdermiques seuls ne montrent pas de sur-risque de MVTE.

 

Des études mécanistiques randomisées ont montré que les œstrogènes oraux induisent une hypercoagulibilité, liée en partie à une résistance à la protéine C activée (une protéine de la coagulation) et due au premier passage hépatique de la molécule. Cet effet délétère peut être évité par la voie transdermique qui apparaît neutre vis à vis de la coagulation.

 

Quant aux progestatifs, 2 études françaises ont montré une augmentation du risque de MVTE avec l'acétate de nomégestrol et la promégestone (progestatifs de type norprégnanes) mais pas avec de la progestérone micronisée.

 

Ces risques sont aussi très dépendants des facteurs de risque : âge, surpoids et obésité, facteur de risque génétique sur des facteurs de la coagulation (facteur V Leiden, mutation G20210A du gène de la prothrombine) et antécédents de MVTE.

 

 

Les œstrogènes font partie des molécules les plus prescrites chez les femmes. La MVTE est un effet indésirable grave des œstrogènes. Toutes COC (tableau des COC disponibles ci-joint) augmentent le risque de MVTE, ce risque est le plus faible avec les COC de 2ème génération faiblement dosés (20 à 30µg d'éthinylestradiol associé à noréthistérone ou à lévonorgestrel) et avec une COC de 3ème génération contenant 35µg d'éthinylestradiol combiné au norgestimate.

 

Pour le traitement des troubles fonctionnels de la ménopause, le THM avec utilisation préférentielle d’œstrogènes transdermiques est recommandée à la dose minimum efficace et pour de courtes durées.

 

Pour améliorer la sécurité d'emploi des oestrogènes, il faut une meilleure stratification du risque individuel et une approche personnalisée. 

 

 

Pour en savoir plus :

 

 

Auteur : GALLOIS Hervé (Dr - Médecin cardiologue)

 

Publié le 12/03/2021