La mort subite du sportif

C'est un accident dramatique, souvent médiatisé qui touche dans la grande majorité des cas un homme jeune, cardiaque qui s'ignore. La mort subite du sportif est-elle fréquente ? Comment dépister les sujets à risque ? Peut-on prévenir cet accident ? Peut-on améliorer la survie ? Où va la recherche ?

UN EXEMPLE DRAMATIQUE

Il s'agit d'un jeune médecin rennais de 27 ans qui fait son arrêt cardiaque pendant sa séance hebdomadaire de badminton le 26 janvier dernier. Il est réanimé pendant 25 minutes par deux infirmières (massage cardiaque et bouche à bouche) avant une prise en charge par le SAMU. Ce jeune médecin est resté 5 jours dans un coma artificiel en réanimation avant de récupérer. Ce cas dramatique a été médiatisé dans "Ouest-France ": "J'étais mort, elles m'ont ramené à la vie ! "

LA MORT SUBITE LIÉE AU SPORT ?

C'est une mort naturelle, non traumatique, non iatrogène, qui est inattendue et qui survient dans l'heure suivant le symptôme initial et jusqu'à une heure après la pratique d'un sport.

L'ACTIVITÉ PHYSIQUE EST-ELLE UNE ACTIVITÉ À RISQUE ?

C'est tout le paradoxe du sport. D'une part, on sait que le risque d'accident cardiaque est bien plus important lors d'un exercice intense chez le sédentaire que chez celui qui a un entraînement physique régulier. A cet égard, l'activité physique régulière a bien démontré un bénéfice cardiovasculaire majeur. Et d'autre part, le risque de mort subite est à peu près deux fois plus important chez le sportif par rapport au non sportif. Mais ce risque est en valeur absolue très faible.

QUELLE EST LA PRÉVALENCE DE LA MORT SUBITE LIÉE AU SPORT ?

Dans les séries américaines et italiennes qui ont beaucoup travaillé sur ce sujet, il faut distinguer les sujets de moins de 35 ans de ceux de plus de 35 ans.

Chez les sujets de moins de 35 ans, la prévalence de la mort subite au sport est très faible: de 0.13 à 0.60 / 10 000 / an

Chez les sujets de plus de 35 ans, cette prévalence est plus élevée de 19.1 / 10 000 / an chez les hommes et de 5.7 / 10 000 / an chez les femmes.

Tous âges confondus, cet accident cardiaque atteint l'homme dans 90% des cas.

En France, on parle de 1500 morts subites par an liées au sport. Un registre français de la mort subite du sportif a été réalisé entre 2005 et 2010, l'âge moyen est de 46 ans, la mort subite touche 20 hommes pour une femme.

QUELLES SONT LES CAUSES DE LA MORT SUBITE DU SPORTIF ?

La mort subite lors d'une pratique sportive est donc un événement rare qui révèle presque toujours un cardiaque qui s'ignore. L'origine de la mort subite est dans 95% des cas une origine cardiovasculaire qui entraîne dans près de 9 cas sur 10 ce qu'on appelle un trouble du rythme ventriculaire mortel : la fibrillation ventriculaire. Le mécanisme de ce trouble du rythme est schématiquement lié à trois facteurs :

• Un foyer arythmogène cardiaque (par de la fibrose au sein du myocarde par exemple)
   
• Une gâchette qui va déclencher le trouble du rythme (une extrasystole qui est une contraction prématurée du myocarde)
   
• Et l'environnement (déshydratation, catécholamines..). 

Chez les jeunes de moins de 35 ans

La mort subite révèle une maladie cardiaque congénitale : une cardiomyopathie hypertrophique (le coeur trop épais on parle de CMH), une canalopathie (maladie des canaux ioniques comme le QT long, la maladie de Brugada...), des anomalies de la conduction cardiaque, une maladie de ventricule droit (la dysplasie arythmogène du ventricule droit), une cardiopathie dilatée, etc. Ces causes rendent compte de 60% des morts subites du sportif jeune dans les séries italiennes et américaines.

Chez les sportifs de 35 ans ou plus

C'est la maladie coronaire qui domine. L'ors de l'effort ou juste après, une plaque d'athérome se rompt et déclenche la cascade de coagulation sanguine, avec thrombose et occlusion d'une coronaire entraînant un infarctus du myocarde et pouvant déclencher un trouble du rythme ventriculaire mortel inaugural avec mort subite. Ces plaques d'athérome se développent progressivement et sont directement liées aux facteurs de risque cardiovasculaire très souvent associés: tabac, cholestérol, hypertension artérielle, obésité abdominale, diabète, sédentarité, stress, alimentation pauvre en fruits et légumes, alcool...

Pour tous sportifs quelque soit l'âge

Toutes viroses ou syndromes grippaux avec fièvre et courbatures peuvent entraîner une myocardite virale avec trouble du rythme ventriculaire qui à l'effort ou au décours de l'effort peut être responsable d'une mort subite. Devant ces signes, tout sportif ne doit pas pratiquer d'effort intense et en particulier une compétition. 

COMMENT DÉPISTER LES SUJETS À RISQUE ?

Le rôle de l'examen cardiovasculaire est essentiel avec surtout la recherche d'une histoire familiale de mort subite et l'électrocardiogramme de repos (ECG). Les italiens ont été les premiers à réaliser des ECG systématiques dès l'âge de 12 ans chez leurs jeunes sportifs depuis plus de vingt ans. Ce dépistage systématique a permis la quasi-disparition de la CMH comme cause de mort subite dans les séries italiennes de sportif de haut niveau. 

En France, pour les sportifs de haut niveau est obligatoire un bilan cardiologique comportant, ECG de repos, épreuve d'effort et échocardiographie. Pour tous les sportifs, la société françaises de cardiologie a fait des recommandations en 2009 : ECG lors de la première visite médicale dès l'âge de 12 ans, puis ECG tous les trois ans jusqu'à l'âge de 20 ans, puis ECG tous les cinq ans. L'ECG permet de détecter des maladies cardiaques qui rendent compte de 60% des morts subites chez le jeune sportif.

QUEL BILAN POUR QUEL SPORTIF?

Pour une personne sportive (2 à 5 séances par semaine) sans facteur de risque et asymptomatique est indiqué un ECG de repos.

Pour une personne sportive avec facteurs de risque cardiovasculaire et/ou signes fonctionnels à l'effort est indiqué un ECG d'effort.

Pour une personne (surtout un homme) sédentaire ancien sportif qui vent reprendre son sport est indiqué un ECG d'effort.
Un bilan cardiologique est indiqué chez l'homme à partir de 40 ans, chez la femme à partir de 50 ans. 

Y A-T-IL DES SIGNES PRÉCURSEURS DE LA MORT SUBITE ?

Les signes fonctionnels liés à l'effort, pendant ou juste après l'effort que sont un essoufflement anormal, des douleurs dans la poitrine, des palpitations, des malaises (voir des syncopes) sont très suspects d'un accident cardiaque à venir.

Tout récemment une étude réalisée aux états unis chez 839 morts subites a montré que 50% de ces patients avaient des symptômes dans le mois qui précédait l'arrêt cardiaque et ces symptômes étaient réapparues dans 93% des cas dans les 24 heures avant l’accident cardiaque. Les deux signes les plus fréquents étaient la douleur précordiale et l’essoufflement anormal. 

Pour tout sportif entraîné, il est très important de faire attention et en particulier de consulter devant l’apparition de signes inhabituels liés à l'effort tels que des symptômes "à froid" ou la notion de "panne brutale"(l'impression de brutalement de ne plus pouvoir avancer comme d'habitude, plus de jus...)

Y A-T-IL DES SPORTS À RISQUE ?

En fait tous les sports peuvent entraîner des morts subites en particulier les sports d'équipe, football américain et basket aux USA, football, rugby, basket en Europe mais aussi les sports individuels à haute contrainte hémodynamique comme cyclisme, squash, jogging. 

Dans un registre français de la mort subite du sportif, les trois premiers sports incriminés étaient: 1) le cyclisme, 2) le jogging et 3) le football. Ce sont aussi les trois sports ayant le plus de licenciés.

PEUT-ON AMÉLIORER LA SURVIE ?

Le traitement de la mort subite passe par la formation du grand public aux trois gestes qui sauvent: appeler le SAMU (le 15, le 18, le 112), masser, défibriller.

En effet, le registre français de la mort subite chez le sportif réalisé entre 2005 et 2010 montre qu'un témoin de l'arrêt cardiaque ne pratique les gestes qui sauvent que dans seulement 31% des cas. Ce registre montre que la survie dépasse 40% quand les gestes qui sauvent sont effectués dans plus de 80% des cas. Inversement la survie est inférieure à 10% quand les gestes qui sauvent sont pratiqués dans 15% des cas. Ce registre montre aussi que plus le public est formé à ces trois gestes plus la survie est élevée et une meilleure survie est corrélée au nombre de défibrillateurs automatisés externes disponibles.

La survie est meilleure quand la mort subite survient lors d'un sport par rapport à la mort subite survenant en dehors d'un sport. Une étude montre que par rapport à un accident cardiaque survenant en dehors du sport, lors d'une mort subite liée au sport, il y a plus de témoins, il y a plus de massage cardiaque et la survie après l'hospitalisation est meilleure (23% vs 14%).

Une autre étude révèle que la mort subite du sportif a un meilleur pronostic quand elle survient dans des installations sportives (gymnases, sport en salle, stade...) : il existe des témoins presque toujours, le massage cardiaque externe est réalisé plus fréquemment, le choc électrique via un défibrillateur est obtenu dans 72.5% des cas (vs 47%) et la survie sans séquelles neurologiques est plus de deux fois supérieure.  

OÙ VA LA RECHERCHE ?

La mort subite ce sont environ 40 000 victimes par an. C'est donc un problème de santé publique majeure. Le Professeur Xavier Jouven, cardiologue à l’Hôpital européen Georges-Pompidou (AP-HP) est responsable d’équipe mixte de recherche Inserm-Université Paris Descartes au Paris Centre de Recherche Cardiovasculaire (PARCC), il pilote le Centre d’expertise de la mort subite de l’adulte. En France il existe trois centres de références, centres d'expertise de la mort subite de l'adulte (à Paris, à Nantes et à Lyon).

Face à la mort subite au court du sport, en 2013, l'académie nationale de médecine a fait des recommandations pour des mesures préventives dont l'apprentissage des "gestes qui sauvent" pour tous les citoyens et la présence obligatoire d'un défibrillateur cardiaque externe dans les stades et les enceintes sportives.

Des études récentes ont montré que près de 50% des morts subites du sujet jeune étaient liées à des causes héréditaires et génétiques. Grâce à une évaluation clinique approfondie des membres de la famille et éventuellement une analyse génétique autopsique du sujet décédé, il devient donc possible d'établir un diagnostic, même a posteriori. C'est ce que réalise avec l'aide du SAMU le centre de référence national  pour la prise en charge des maladies rythmiques héréditaires de Nantes.

POUR RÉSUMER

La mort subite du sportif touche presque toujours un cardiaque qui s'ignore. Avant 35 ans, les trois premières causes sont la cardiomyopathie hypertrophique, la dysplasie arythmogène du ventricule droit et le QT long que l'on peut dépister sur une histoire familiale de mort subite et surtout grâce à l'électrocardiogramme de repos qui permet de dépister 60% des personnes à risque.

Après 35 ans, c'est la maladie coronaire qui est la plus fréquente comme cause et son dépistage est réalisé par l'ECG d'effort indiqué chez le sportif présentant des facteurs de risque cardiovasculaire.

La mort subite est lié à un trouble du rythme ventriculaire, mortel si les témoins de l'accident ne pratiquent par le plus rapidement possible les trois gestes qui sauvent: "appeler le 15, masser et défibriller". 

La présence de défibrillateurs au sein des stades et des installations sportives améliore de façon majeure la survie pourvu qu'ils soient visibles et disponibles pour tous. 

La prévention de la mort subite au sport passe par l'application par tous des "dix réflexes en or ".

Auteur : GALLOIS Hervé (Dr - Médecin cardiologue)